Рак шейки матки

Патологическое, злокачественное изменение тканей эпителия – рак шейки матки – одно из онкологических заболеваний с высокой распространенностью. С начала 2000-х в России и в мире фиксируется заметный рост заболеваемости: число пациенток с раком шейки матки на разных стадиях выросло в 5 раз. Однако такая тенденция больше связана с улучшившимся качеством диагностики и возможностями раннего выявления злокачественных процессов.

В общей структуре онкологических заболеваний рак шейки матки занимает 5-е место, а по числу летальных исходов 10-е, об этом свидетельствует статистика Минздрава РФ. Относительно продолжительности, качества жизни при диагностике на ранних стадиях можно предполагать позитивные, благоприятные прогнозы. Особое значение при этом имеет ежегодный скрининг, плановое обследование для исключения рака шейки матки или обнаружения опухоли в начальной, излечимой стадии.   

Содержание статьи:

Причины развития рака шейки матки
Когда необходимо проходить обследование
Методы диагностики
Стадии рака шейки матки
FIGO и TNМ
Лечение рака шейки матки
Прогноз после лечения рака шейки матки

Причины развития рака шейки матки

Как и любому другому онкологическому заболеванию, раку шейки матки свойственна многофакторность – не существует чётко установленных причин, приводящих к развитию болезни. Тем не менее, многие злокачественные новообразования развиваются из доброкачественных, в случае с раком шейки матки предшественниками карцином также часто являются изменения эпителия. Эта ткань выстилает стенки органа, в норме обеспечивает определенную защиту от инфицирования, а полноценно формируется к 17-18 годам.

• плоский эпителий – покрывает поверхность вне цервикального канала в шейке матки;
• цилиндрический эпителий – слой, выстилающий непосредственно цервикальный канал.

Между этими участками расположена зона трансформации: наиболее уязвимый участок, где и происходят изменения эпителия, выход цилиндрического эпителия за пределы цервикального канала. В числе прочих факторов это провоцирует ряд опухолевых заболеваний шейки матки: эндоцервицит, эрозии, лейкоплакия, эндометриоз, дисплазия.

В числе факторов, усиливающих вероятность развития рака шейки матки, не отмечается наследственность, прямой корреляции между генетической предрасположенностью и карциномой в этом случае нет. Активными механизмами, провоцирующими старт рака шейки матки, доказанно считается именно вирусная природа:

• ВПЧ – папиллома, вирусная инфекция: сама по себе, без сопутствующих причин, не приводит к образованию карциномы;
• раннее начало половой жизни – до формирования защитного эпителия шейки матки повышается риск травм, инфицирования;
• незащищенные множественные половые связи – повышается риск заражения вирусом папилломы (ВПЧ);
• системные иммунные дисфункции – вследствие заболеваний, злоупотребления никотином, алкоголем, другими высокотоксичными веществами;
• генитальные инфекции – цитомегаловирус (группа вирусов герпеса) хламидии;
• травмы слизистой шейки матки – включая хирургические аборты, выскабливания, тяжелые роды;
• гормональные сбои – на фоне дисбаланса могут появиться эрозии, дисплазии шеечного эпителия;
• снижение иммунитета локально – поражения слизистой, приём контрацептивов.   

Другими словами, при раке шейки матки в качестве «виновников» рассматривается именно комплекс взаимовлияющих друг на друга причин, а качеству иммунитета – и местного, и общего – уделяется особое внимание.

Когда необходимо проходить обследование

Вне клинической практики довольно сложно отследить, как часто доброкачественные опухоли предшествуют развитию рака шейки матки – не всем женщинам удаётся вовремя и полноценно проходить плановые обследования. Но стоит помнить, что возникновение рака шейки матки не происходит молниеносно – злокачественный процесс может «дремать» на ранних стадиях много лет.

Рекомендованная частота прохождения полного скрининга здоровья шейки матки – каждые пять лет после начала половой жизни, и каждый год на фоне хотя бы одного из факторов риска, например, если при обследовании выясняется заражение ВПЧ или дисфункции иммунной системы.   

 Также посещение врача не стоит откладывать, если появились сопутствующие симптомы:

- нетипичные выделения, кровотечения вне менструального цикла;

- скачки, сбитый ритм цикла;

- боли в нижней части живота, в пояснице;

- дискомфорт в интимной близости, боли при мочеиспускании;

- любые другие изменения функциональности мочеполовой системы: жжение, зуд, неприятный запах и др.     

Ответственное отношение к подобным обследованиям, скринингу состояния шеечного канала – это в первую очередь возможность раннего обнаружение патологии, включая рак шейки матки in situ, предраковые и начальные стадии. Своевременное выявление признаков рака шейки матки позволит на 70-80% снизить тяжесть течения болезни и существенно повысить вероятность успеха лечения.

Методы диагностики

Плановый скрининг состояния шейки матки состоит из трех основных пунктов:

• Цитология – мазок из цервикального канала (ПАП-тест), изучение клеток на атипичное содержимое, рекомендован каждые 3 года в возрасте с 21 года или с начала половой жизни вплоть до 65 лет;

Забор на цитологию всегда сопровождается минимальным, но всё же травмированием слизистой шейки матки, и эта особенность ограничивает в необходимости мазка всех, кто ещё не начал половую жизнь. Через 2-3 года после начала интимных отношений рекомендуется пройти первый скрининг здоровья шейки матки. Такое положение связано с тем, что вирус папилломы и другие инфекции из списка факторов риска передается половым путем, а результат их развития в организме проявляется именно через этот период времени. Мазок на ПАП-тест часто объединяется с исследованием на ВПЧ при достаточном количестве клеток в образце. 

• ВПЧ – жидкостный анализ на вирус папилломы, метод ПЦР или Digene (Дайджен, высокочувствительный);

С момента доказательства в 2008 году теории о прямой связи ВПЧ с развитием рака шейки матки, установлены также степени онкогенности этих вирусов: наиболее агрессивными являются серотипы 16, 18 и 31. Ещё более 10 видов вируса папилломы также опасны для здоровья женщины, однако к появлению опухолей на шейке матки они приводят только на фоне других факторов риска. В качестве инструмента раннего выявления рисков, связанных с раком шейки матки, проводятся тесты по генотипированию 16 и 18 серотипов приоритетно, серотипы 31, 33, 35, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68 как маркеры высокого канцерогенного риска. 

• Кольпоскопия – визуальный осмотр гинекологом шейки матки, цервикального канала, биопсия: проводится с помощью специального оборудования.

Безболезненная, относительно несложная процедура, когда во влагалище вводится кольпоскоп – небольшой инструмент со встроенным освещением: такой осмотр позволяет обнаружить любые отличия от нормы во всех отделах влагалища, цервикального канала. Изображение выводится на монитор, при необходимости сохраняется в электронном виде, обследование позволяет определить рак шейки матки и ряд других заболеваний: воспаления (цервицит), доброкачественные новообразования, вовремя выявить предраковые стадии.

При подтвержденном диагнозе назначается уточняющее обследование состояний, связанных с раком шейки матки. Цель таких мероприятий – оценка распространенности заболевания, выявление сопутствующих патологий, состояний. Необходимо для последующего выбора метода терапии, препаратов, инструментов лечения рака шейки матки с минимальным вредом другим внутренним органам, системам жизнедеятельности. Чаще для дополнительной диагностики общаются к наиболее доступным, но в то же время информативным способам:

• рентген грудной клетки (при распространенности метастазов);
• УЗИ/КТ/МРТ – органов малого таза, брюшины и забрюшинного пространства;
• МРТ органов малого таза, с контрастом;
• кровь на уровень онкомаркера SCC – определяет плоскоклеточный тип карциномы, свойственный всем органам, имеющим плоский эпителий, в том числе на шейке матки.

Стадии рака шейки матки

Наиболее позитивный прогноз даёт обнаружение на предраковых стадиях, а также на ранних сроках развития болезни. На первой стадии рака выздоровление и 5-летняя выживаемость составляет более 90%, обращение за лечением со 2-3 стадией в 30-60% также завершается благополучно. Наибольшую опасность представляет клиническая картина рака шейки матки последней, 4-й стадии, прогноз выживаемости в этом случае довольно низок.

Рак шейки матки может диагностироваться как уже имеющееся заболевание, но также на потенциально переходных этапах – при дисплазии разной степени существует определенный риск развития карциномы:

• дисплазия легкой степени (CIN I) – не несёт существенной угрозы, нередко заболевание проходит после соответствующей терапии, и только в 10-15% случаев развиваются до следующей стадии;
• дисплазия средней степени (CIN II) – оценивается как риск перехода к раку шейки матки в пределах 5-7% случаев, и до 20% в развитии до дисплазии тяжелой формы;
• дисплазия CIN III (тяжёлая) – часто объединяется с формой рака шейки матки in situ: преинвазивного, предракового состояния, также именуется как нулевая форма. Такая особенность диагностики связана с тем, что при тяжелой дисплазии и при раке шейки матки в анализах тканей обнаруживается определенная идентичность структуры клеток. 

Успех лечения рака шейки матки прямо зависит от того, на какой стадии обнаружена патология. Если карциному получается выявить на ранних этапах, и рак ограничен шейкой матки, не выходя за пределы шеечного участка, удаётся сохранить саму матку, придатки, репродуктивную функцию. На поздних стадиях орган ампутируется полностью, в некоторых случаях удаётся сохранить яичники, что при существующей угрозе летального исхода можно считать благоприятным исходом лечения.  

FIGO и TNМ

Для оценки стадий развития карцином именно в акушерско-гинекологической практике принято ориентироваться сразу на две системы:

- TNM, общераспространенная для всех видов злокачественных опухолей: Tumor/Nodus/Metastasis, где оценивается Т – сама опухоль, её размеры, N – степень распространения в лимфоузлы, M – метастазы, включая отдалённые;

- FIGO – International Federation of Gynecology and Obstetrics: классификация, применяемая именно в отношении рака шейки матки и женских половых органов в целом. 

Классификация FIGO является клинической, то есть учитывает особенности заболевания, характерные непосредственно для шейки матки в предоперационный период. Это позволяет более точно описать состояние опухоли. FIGO при диагностике рака шейки матки является основой, базой для сравнительных описаний по системе TNM. Выбор методов борьбы с раком шейки матки основывается именно на классификации FIGO.

По критериям FIGO, в отличие от поражений других органов и тканей, к раку шейки матки не применяют критерии предраковых состояний, как это указано в TNM. Из классификации FIGO исключено несколько начальных стадий:

ü Tx – невозможно оценить опухоль;

ü T0 – карцинома нулевой стадии, предрак;

ü Tis – карцинома in situ, не прогрессирующая микро-опухоль, когда злокачественные пласты не прорастают в орган, а локализуются в пределах слизистой оболочки.

По критериям FIGO рак шейки матки нулевой стадии (аналог T0) и карцинома in situ часто рассматриваются как дисплазия CIN III, тяжелая степень заболевания.

Лечение рака шейки матки

Выбор терапии основан на точном определении стадии заболевания, возраста, также учитывается возможность сохранения репродуктивной функции, самого органа. Чем раньше выявлено заболевание, тем больше шансов достичь выздоровления без агрессивных методов. Все имеющиеся в арсенале методы лечения карцином шейки матки распределены в двух основных направлениях:

ü Органосохраняющий метод – выбор для всех, кто планирует деторождение, поскольку такой подход предусматривает удаление небольших, начально пораженных участков, ограниченных шейкой органа.

-конизация (конусовидная ампутация) – малотравматичная операция, не требующая продолжительной госпитализации, при которой в условиях дневного стационара удаляется небольшой участок, ткани иссекаются в виде конуса. Применяется на начальных стадиях микроинвазивного рака шейки, сам орган не затрагивается.

-петлевая эксцизия электрохирургическая (LEPP) – иссечение с одновременным прижиганием, выполняется под местной анестезией, подходит для удаления тонких слоёв, часто используется на ранних стадиях развития карциномы.

-высокая ампутация – в отличие от предыдущих методов, удаляется больше тканей, пораженных карциномой, а метод используется и при тяжёлых процессах, свойственных раку шейки матки. Однако такая операция всё же сохраняет и сам орган пациентки, и репродуктивную функцию.

ü Радикальные способы борьбы с раком шейки матки – показаны при выраженных изменениях тканей, когда опухоль распространяется быстро. На стадиях, когда карциному невозможно удалить без существенных рисков, производится удаление шейки матки, органа полностью, маточных труб, яичников, части влагалища, измененных лимфоузлов. Как именно и в каком объёме потребуется хирургическое удаление репродуктивных органов, зависит от симптомов, скорости распространения карциномы, решение принимается исходя из правила минимального риска при максимальной эффективности операции.

-удаление с транспозицией яичников – перемещение в зону, не затрагиваемую дальнейшей лучевой терапией;

-овариэктомия – удаление яичников, одного или обоих, по показаниям;

-аднексэктомия – полное удаление маточных труб, яичников, необходимо при разрастании карциномы из шейки матки на ближайшие органы;

-радикальная гистерэктомия – также называется экстирпацией, ампутацией матки, тотальное иссечение группы органов репродуктивной системы, при переходе злокачественного процесса на влагалище.   

Хирургические способы лечения не всегда соответствуют сложности, степени распространения карциномы – выбор одной из радикальных операций может быть обоснован и на первых стадиях. Например, при соответствии заболевания критериям FIGO IB1 единственным и наиболее эффективным способом лечения рака шейки матки является её ампутация – гистерэктомия. Несмотря на радикальность метода, для начальных стадий такой подход позволит за одну операцию остановить распространение опухоли и провести ревизию соседних органов, поскольку при раке шейки матки патология может сочетаться с появлением карцином на яичниках.

В поддержку хирургическим операциям также назначается и комбинированное лечение, сочетанные методы лучевой терапии на разных стадиях:

ü Лучевая терапия – также радиотерапия, воздействие на опухоль радием или цезием, внутриполостное на ранних стадиях, или внешнее при сложных диагнозах;

ü Химиотерапия – с целью предоперационного уменьшения размеров опухоли (неоадьювантная или также неоадьютивная) или адьювантная, после проведенных операций, направленная на предотвращение метастазирования, свойственного раку шейки матки. 

ü Гипертермия – альтернатива или дополнение к химическому воздействию, метод подразумевает применение высоких температур, но с меньшим токсическим эффектом.

ü Сочетанная терапия – химио- и лучевое воздействие, по показаниям: для уменьшения размеров рака шейки матки, остановки распространения метастазов.

Все методы, инструменты, помогают добиться выздоровления и устойчивой ремиссии, однако редко эффективны на последней, 4-й стадии рака шейки и/или соседних с маткой органов, когда метастазирование достигло максимальной распространенности. Единственным способом поддержки пациентки с тяжёлым раком шейки матки является симптоматическое лечение, снижение выраженности симптомов, паллиативная помощь. 

Прогноз после лечения рака шейки матки

Успешность терапии определяется не только избавлением от самой опухоли, возможных метастазов (в зависимости от стадий), выздоровление считается относительно периода пятилетней выживаемости. В течение этого срока пациентка с раком шейки матки в анамнезе наблюдается у онколога, гинеколога.

Раннее начало лечения рака шейки матки определенно сказывается на эффективности терапии:

ü стадия I – 80-90% выживаемости в 5летний период, независимо от методов лечения, нередко с сохранением функции деторождения, если не применялась химио- или лучевая терапия;

ü cт. II – 60-75%, репродуктивная способность прямо зависит от метода удаления опухоли, при раке шейки матки, требующего масштабного хирургического иссечения, способность к деторождению утрачивается, при органосберегающих операциях – сохраняется.

ü Стадия III – выживаемость составляет 30-40%, фертильность при раке шейки матки на этом этапе распространения утрачивается.

ü Ст. IV – пятилетняя выживаемость с раком шейки матки на этом этапе крайне низкая, до 10-14%, независимо от методов лечения способность к деторождению не сохранятся. Нередко к основному диагнозу добавляются поражения соседних тканей, а распространенность метастазов достигает отдаленных органов. 

Диагностика рака шейки матки – относительно несложный и однозначный процесс, поражения тканей видны уже на предраковом этапе, а дополнительные анализы и исследования не оставляют поводов для сомнений или ошибок в постановке диагноза. Посещение гинеколога один раз в три года или ежегодно – действенный, эффективный способ вовремя заметить патологию и начать наименее травмирующее, эффективное лечение злокачественной опухоли.