Агрегаль
Товары не найдены
Агрегаль: инструкция по применению
Производитель и страна происхождения
Владелец регистрационного удостоверения:
Оболенское фарм.предприятие
Произведено:
Россия
Состав
Препарат Агрегаль содержит:
1 таблетка, покрытая пленочной оболочкой, содержит:
активное вещество: клопидогрела гидросульфат 0,098 г (в пересчете на клопидогрел 0,075 г);
вспомогательные вещества: крахмал картофельный 0,0109 г, лактоза (сахар молочный) 0,0547 г, целлюлоза микрокристаллическая 0,008 г, гипромеллоза (гидроксипропилметилцеллюлоза) 0,001 г, макрогол 6000 (полиэтиленгликоль 6000) 0,0038 г, стеариновая кислота 0,0018 г, магния стеарат 0,0018 г; оболочка: гипромеллоза (гидроксипропилметилцеллюлоза) 0,00398 г, титана диоксид 0,00098 г, макрогол 6000 (полиэтиленгликоль 6000) 0,001 г, краситель оксид железа красный 0,00004 г.
активное вещество: клопидогрела гидросульфат 0,098 г (в пересчете на клопидогрел 0,075 г);
вспомогательные вещества: крахмал картофельный 0,0109 г, лактоза (сахар молочный) 0,0547 г, целлюлоза микрокристаллическая 0,008 г, гипромеллоза (гидроксипропилметилцеллюлоза) 0,001 г, макрогол 6000 (полиэтиленгликоль 6000) 0,0038 г, стеариновая кислота 0,0018 г, магния стеарат 0,0018 г; оболочка: гипромеллоза (гидроксипропилметилцеллюлоза) 0,00398 г, титана диоксид 0,00098 г, макрогол 6000 (полиэтиленгликоль 6000) 0,001 г, краситель оксид железа красный 0,00004 г.
Действующее вещество
Показания к применению
Профилактика атеротромботических событий у пациентов, перенесших инфаркт миокарда (от нескольких дней до 35 дней), ишемический инсульт (от 7 дней до 6 месяцев) или с диагностированной окклюзионной болезнью периферических артерий.
Профилактика атеротромботических событий (в комбинации с ацетилсалициловой кислотой) у пациентов с острым коронарным синдромом:
- без подъема сегмента ST (нестабильная стенокардия или инфаркт миокарда без зубца Q), включая пациентов, которым было проведено стентирование при чрескожном коронарном вмешательстве;
- с подъемом сегмента ST (острый инфаркт миокарда) при медикаментозном лечении и возможности проведения тромболизиса.
Профилактика атеротромботических и тромбоэмболических событий, включая инсульт (в комбинации с ацетилсалициловой кислотой), у взрослых пациентов с фибрилляцией предсердий, которые имеют хотя бы один фактор риска сердечно-сосудистых осложнений и у которых невозможно проведение терапии антагонистами витамина К (при условии низкого риска кровотечений).
Профилактика атеротромботических событий (в комбинации с ацетилсалициловой кислотой) у пациентов с острым коронарным синдромом:
- без подъема сегмента ST (нестабильная стенокардия или инфаркт миокарда без зубца Q), включая пациентов, которым было проведено стентирование при чрескожном коронарном вмешательстве;
- с подъемом сегмента ST (острый инфаркт миокарда) при медикаментозном лечении и возможности проведения тромболизиса.
Профилактика атеротромботических и тромбоэмболических событий, включая инсульт (в комбинации с ацетилсалициловой кислотой), у взрослых пациентов с фибрилляцией предсердий, которые имеют хотя бы один фактор риска сердечно-сосудистых осложнений и у которых невозможно проведение терапии антагонистами витамина К (при условии низкого риска кровотечений).
Коды МКБ-10
- I20.0 Нестабильная стенокардия
- I21 Острый инфаркт миокарда
- I26 Легочная эмболия
- I63 Инфаркт мозга
- I73.8 Другие уточненные болезни периферических сосудов
- I74 Эмболия и тромбоз артерий
Способы применения и дозировка
Клопидогрел следует принимать внутрь независимо от приема пищи, желательно в одно и то же время.
Инфаркт миокарда, ишемический инсульт или диагностированная окклюзионная болезнь периферических артерий
Принимают однократно 75 мг (1 таблетка) в сутки. Лечение следует начинать в сроки от нескольких дней до 35 дней у пациентов после инфаркта миокарда и от 7 дней до 6 месяцев - у пациентов после ишемического инсульта.
Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST (нестабильная стенокардия или инфаркт миокарда без зубца Q)
Лечение начинают с однократного приема нагрузочной дозы клопидогрела 300 мг (4 таблетки препарата Агрегаль), а затем принимают по 75 мг (1 таблетка препарата Агрегаль) 1 раз в сутки в сочетании с ацетилсалициловой кислотой в дозе 75-325 мг в сутки. Поскольку применение более высоких доз ацетилсалициловой кислоты связано с увеличением риска кровотечений, рекомендуемая при этом показании доза ацетилсалициловой кислоты не превышает 100 мг. Максимальный благоприятный эффект наблюдается к третьему месяцу лечения. Курс лечения - 1 год (безопасность более длительного совместного применения клопидогрела и ацетилсалициловой кислоты не изучена).
Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST (острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST)
Клопидогрел назначают в суточной дозе 75 мг 1 раз в день с первоначальным однократным приемом нагрузочной дозы 300 мг в комбинации с ацетилсалициловой кислотой и тромболитиками (или без тромболитиков). Комбинированную терапию начинают как можно раньше после появления симптомов и продолжают в течение по крайней мере 4-х недель. Преимущество применения комбинации клопидогрела с ацетилсалициловой кислотой в течение более 4-х недель при данном показании не изучено. У пациентов старше 75 лет лечение клопидогрелом проводят без приема нагрузочной дозы.
У пациентов с фибрилляцией предсердий
Клопидогрел назначают в суточной дозе 75 мг в комбинации с ацетилсалициловой кислотой 75-100 мг в сутки.
В случае пропуска времени приема очередной дозы клопидогрела:
- если прошло менее 12 часов, пропущенную дозу клопидогрела следует принять немедленно, а следующую дозу принять в обычное время;
- если прошло более 12 часов, следует пропустить этот прием и очередную дозу клопидогрела принять в обычное время (не удваивая ее!).
Применение у особых групп патентов
Пациенты с почечной недостаточностью. Клинический опыт применения ограничен, поэтому у пациентов с почечной недостаточностью клопидогрел следует применять с осторожностью.
Пациенты с печеночной недостаточностью. Клинический опыт применения ограничен; у пациентов с умеренной печеночной недостаточностью возможна предрасположенность к кровотечению (применение с осторожностью).
Пациенты с генетически обусловленным снижением функции CYP2C19. Ослабление метаболизма с помощью изофермента CYP2C19 может приводить к уменьшению эффекта клопидогрела. Для пациентов со сниженной функциональной активностью изофермента CYP2C19 оптимальный режим дозирования не установлен.
Инфаркт миокарда, ишемический инсульт или диагностированная окклюзионная болезнь периферических артерий
Принимают однократно 75 мг (1 таблетка) в сутки. Лечение следует начинать в сроки от нескольких дней до 35 дней у пациентов после инфаркта миокарда и от 7 дней до 6 месяцев - у пациентов после ишемического инсульта.
Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST (нестабильная стенокардия или инфаркт миокарда без зубца Q)
Лечение начинают с однократного приема нагрузочной дозы клопидогрела 300 мг (4 таблетки препарата Агрегаль), а затем принимают по 75 мг (1 таблетка препарата Агрегаль) 1 раз в сутки в сочетании с ацетилсалициловой кислотой в дозе 75-325 мг в сутки. Поскольку применение более высоких доз ацетилсалициловой кислоты связано с увеличением риска кровотечений, рекомендуемая при этом показании доза ацетилсалициловой кислоты не превышает 100 мг. Максимальный благоприятный эффект наблюдается к третьему месяцу лечения. Курс лечения - 1 год (безопасность более длительного совместного применения клопидогрела и ацетилсалициловой кислоты не изучена).
Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST (острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST)
Клопидогрел назначают в суточной дозе 75 мг 1 раз в день с первоначальным однократным приемом нагрузочной дозы 300 мг в комбинации с ацетилсалициловой кислотой и тромболитиками (или без тромболитиков). Комбинированную терапию начинают как можно раньше после появления симптомов и продолжают в течение по крайней мере 4-х недель. Преимущество применения комбинации клопидогрела с ацетилсалициловой кислотой в течение более 4-х недель при данном показании не изучено. У пациентов старше 75 лет лечение клопидогрелом проводят без приема нагрузочной дозы.
У пациентов с фибрилляцией предсердий
Клопидогрел назначают в суточной дозе 75 мг в комбинации с ацетилсалициловой кислотой 75-100 мг в сутки.
В случае пропуска времени приема очередной дозы клопидогрела:
- если прошло менее 12 часов, пропущенную дозу клопидогрела следует принять немедленно, а следующую дозу принять в обычное время;
- если прошло более 12 часов, следует пропустить этот прием и очередную дозу клопидогрела принять в обычное время (не удваивая ее!).
Применение у особых групп патентов
Пациенты с почечной недостаточностью. Клинический опыт применения ограничен, поэтому у пациентов с почечной недостаточностью клопидогрел следует применять с осторожностью.
Пациенты с печеночной недостаточностью. Клинический опыт применения ограничен; у пациентов с умеренной печеночной недостаточностью возможна предрасположенность к кровотечению (применение с осторожностью).
Пациенты с генетически обусловленным снижением функции CYP2C19. Ослабление метаболизма с помощью изофермента CYP2C19 может приводить к уменьшению эффекта клопидогрела. Для пациентов со сниженной функциональной активностью изофермента CYP2C19 оптимальный режим дозирования не установлен.
Противопоказания
- Повышенная чувствительность к клопидогрелу или любому из вспомогательных веществ препарата;
- тяжелая печеночная недостаточность;
- острое кровотечение, например, кровотечение из пептической язвы или внутричерепное кровоизлияние;
- редкая наследственная непереносимость лактозы, дефицит лактазы, глюкозо-галактозная мальабсорбция (препарат содержит лактозу);
- беременность и период грудного вскармливания;
- детский возраст до 18 лет (безопасность и эффективность применения не установлены).
- тяжелая печеночная недостаточность;
- острое кровотечение, например, кровотечение из пептической язвы или внутричерепное кровоизлияние;
- редкая наследственная непереносимость лактозы, дефицит лактазы, глюкозо-галактозная мальабсорбция (препарат содержит лактозу);
- беременность и период грудного вскармливания;
- детский возраст до 18 лет (безопасность и эффективность применения не установлены).
Применение при беременности и кормлении грудью
Прием клопидогрела во время беременности не рекомендуется в связи с отсутствием клинических данных, хотя исследования на животных не выявили неблагоприятного влияния на фертильность, течение беременности, эмбриональное развитие, роды и постнатальное развитие. Категория действия на плод по FDA - В.
Неизвестно, выделяется ли клопидогрел с грудным молоком человека. В исследованиях на животных было показано, что клопидогрел и/или его метаболиты экскретируются в грудное молоко. При необходимости применения препарата Агрегаль в период лактации грудное вскармливание следует прекратить.
Неизвестно, выделяется ли клопидогрел с грудным молоком человека. В исследованиях на животных было показано, что клопидогрел и/или его метаболиты экскретируются в грудное молоко. При необходимости применения препарата Агрегаль в период лактации грудное вскармливание следует прекратить.
Передозировка
Симптомы. Передозировка клопидогрела может привести к увеличению времени кровотечения с последующим осложнением в виде кровотечения.
Лечение. Специфического антидота нет. При появлении кровотечения требуется проведение соответствующих лечебных мероприятий. При необходимости быстрой коррекции увеличенного времени кровотечения рекомендуется переливание тромбоцитарной массы.
Лечение. Специфического антидота нет. При появлении кровотечения требуется проведение соответствующих лечебных мероприятий. При необходимости быстрой коррекции увеличенного времени кровотечения рекомендуется переливание тромбоцитарной массы.
Побочные действия
Частота развития побочных эффектов классифицирована согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения: очень часто - более 10%; часто - более 1% и менее 10%; нечасто - более 0,1% и менее 1%; редко - более 0,01% и менее 0,1%; очень редко - менее 0,01%, включая отдельные случаи.
Нарушения со стороны крови и лимфатической системы: нечасто - тромбоцитопения, лейкопения, эозинофилия; редко - нейтропения (в том числе тяжелая); очень редко - тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, апластическая анемия, панцитопения, агранулоцитоз, тяжелая тромбоцитопения, гранулоцитопения, анемия.
Нарушения со стороны иммунной системы: очень редко - сывороточная болезнь, анафилактические реакции.
Нарушения психики: очень редко - галлюцинации, спутанность сознания.
Нарушения со стороны нервной системы: нечасто - внутричерепное кровотечение, головная боль, парестезии, головокружение; очень редко - нарушения вкуса.
Нарушения со стороны органа зрения: нечасто - внутриглазное кровотечение (кровоизлияние в конъюнктиву, глазное яблоко, сетчатку).
Нарушения со стороны органа слуха и лабиринтные нарушения: редко - вертиго.
Нарушения со стороны сосудов: часто - гематома; очень редко - тяжелое кровотечение, кровотечение из операционной раны, васкулит, артериальная гипотензия.
Нарушения со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения: часто - носовое кровотечение; очень редко - кровохарканье, легочное кровотечение, бронхоспазм, интерстициальный пневмонит.
Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта: часто - желудочно-кишечное кровотечение, диарея, боль в животе, диспепсия; нечасто - язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гастрит, тошнота, рвота, запор, метеоризм; редко - забрюшинное кровотечение; очень редко - фатальное желудочно-кишечное и забрюшинное кровотечение, панкреатит, колит (в т. ч. язвенный или лимфоцитарный), стоматит.
Нарушения со стороны печени и желчевыводящих путей: очень редко - острая печеночная недостаточность, гепатит, нарушение функциональных проб печени.
Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей: часто - кровоподтеки; нечасто - сыпь, зуд, кровоизлияние в кожу (пурпура); очень редко - буллезный дерматит (токсический эпидермальный некролиз, синдром Стивенса-Джонсона, мультиформная эритема), ангионевротический отек, эритематозная сыпь, крапивница, экзема, красный плоский лишай.
Нарушения со стороны скелетно-мышечной и соединительной ткани: очень редко - гемартроз, артрит, артралгия, миалгия.
Нарушения со стороны почек и мочевыводящих путей: нечасто - гематурия; очень редко - гломерулонефрит, гиперкреатининемия.
Общие расстройства и нарушения в месте введения: часто - кровотечение в месте инъекции; очень редко - лихорадка.
Лабораторные и инструментальные данные: нечасто - удлинение времени кровотечения, снижение количества нейтрофилов, тромбоцитов.
Нарушения со стороны крови и лимфатической системы: нечасто - тромбоцитопения, лейкопения, эозинофилия; редко - нейтропения (в том числе тяжелая); очень редко - тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, апластическая анемия, панцитопения, агранулоцитоз, тяжелая тромбоцитопения, гранулоцитопения, анемия.
Нарушения со стороны иммунной системы: очень редко - сывороточная болезнь, анафилактические реакции.
Нарушения психики: очень редко - галлюцинации, спутанность сознания.
Нарушения со стороны нервной системы: нечасто - внутричерепное кровотечение, головная боль, парестезии, головокружение; очень редко - нарушения вкуса.
Нарушения со стороны органа зрения: нечасто - внутриглазное кровотечение (кровоизлияние в конъюнктиву, глазное яблоко, сетчатку).
Нарушения со стороны органа слуха и лабиринтные нарушения: редко - вертиго.
Нарушения со стороны сосудов: часто - гематома; очень редко - тяжелое кровотечение, кровотечение из операционной раны, васкулит, артериальная гипотензия.
Нарушения со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения: часто - носовое кровотечение; очень редко - кровохарканье, легочное кровотечение, бронхоспазм, интерстициальный пневмонит.
Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта: часто - желудочно-кишечное кровотечение, диарея, боль в животе, диспепсия; нечасто - язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гастрит, тошнота, рвота, запор, метеоризм; редко - забрюшинное кровотечение; очень редко - фатальное желудочно-кишечное и забрюшинное кровотечение, панкреатит, колит (в т. ч. язвенный или лимфоцитарный), стоматит.
Нарушения со стороны печени и желчевыводящих путей: очень редко - острая печеночная недостаточность, гепатит, нарушение функциональных проб печени.
Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей: часто - кровоподтеки; нечасто - сыпь, зуд, кровоизлияние в кожу (пурпура); очень редко - буллезный дерматит (токсический эпидермальный некролиз, синдром Стивенса-Джонсона, мультиформная эритема), ангионевротический отек, эритематозная сыпь, крапивница, экзема, красный плоский лишай.
Нарушения со стороны скелетно-мышечной и соединительной ткани: очень редко - гемартроз, артрит, артралгия, миалгия.
Нарушения со стороны почек и мочевыводящих путей: нечасто - гематурия; очень редко - гломерулонефрит, гиперкреатининемия.
Общие расстройства и нарушения в месте введения: часто - кровотечение в месте инъекции; очень редко - лихорадка.
Лабораторные и инструментальные данные: нечасто - удлинение времени кровотечения, снижение количества нейтрофилов, тромбоцитов.
Фармакологическое действие
Клопидогрел представляет собой пролекартво, один из активных метаболитов которого является ингибитором агрегации тромбоцитов. Активный метаболит клопидогрела селективно ингибирует связывание аденозиндифосфата (АДФ) с P2Y12-рецептором тромбоцитов и последующую АДФ-опосредованную активацию комплекса GPIIb/IIIa, приводя к подавлению агрегации тромбоцитов. Необратимо связывается с АДФ-рецепторами тромбоцитов, и тромбоциты остаются невосприимчивыми к стимуляции АДФ в течение всего оставшегося срока своей жизни (примерно 7-10 дней), а восстановление нормальной функции тромбоцитов происходит со скоростью, соответствующей скорости обновления тромбоцитов. Агрегация тромбоцитов, вызванная агонистами, отличными от АДФ, также ингибируется за счет блокады усиленной активации тромбоцитов высвобождаемым АДФ.
Так как образование активного метаболита происходит при помощи ферментов системы цитохрома Р450, которые могут отличаться полиморфизмом или ингибироваться другими препаратами, не у всех пациентов возможно адекватное подавление тромбоцитов. Клопидогрел способен предотвращать развитие атеротромбоза при любых локализациях атеросклеротического поражения сосудов, в частности при поражениях церебральных, коронарных или периферических артерий.
При ежедневном приеме клопидогрела в дозе 75 мг с первого же дня приема отмечается значительное подавление АДФ-индуцируемой агрегации тромбоцитов, которое постепенно увеличивается в течение 3-7 дней и затем выходит на постоянный уровень (при достижении равновесного состояния). В равновесном состоянии агрегация тромбоцитов подавляется в среднем на 40-60%. После прекращения приема клопидогрела агрегация тромбоцитов и время кровотечения постепенно возвращаются к исходным уровням в среднем в течение 5 дней.
У пациентов с риском развития ишемических событий частота клинических исходов, побочных действий и отклонений клинико-лабораторных параметров одинакова как у мужчин, так и у женщин.
Так как образование активного метаболита происходит при помощи ферментов системы цитохрома Р450, которые могут отличаться полиморфизмом или ингибироваться другими препаратами, не у всех пациентов возможно адекватное подавление тромбоцитов. Клопидогрел способен предотвращать развитие атеротромбоза при любых локализациях атеросклеротического поражения сосудов, в частности при поражениях церебральных, коронарных или периферических артерий.
При ежедневном приеме клопидогрела в дозе 75 мг с первого же дня приема отмечается значительное подавление АДФ-индуцируемой агрегации тромбоцитов, которое постепенно увеличивается в течение 3-7 дней и затем выходит на постоянный уровень (при достижении равновесного состояния). В равновесном состоянии агрегация тромбоцитов подавляется в среднем на 40-60%. После прекращения приема клопидогрела агрегация тромбоцитов и время кровотечения постепенно возвращаются к исходным уровням в среднем в течение 5 дней.
У пациентов с риском развития ишемических событий частота клинических исходов, побочных действий и отклонений клинико-лабораторных параметров одинакова как у мужчин, так и у женщин.
Фармакокинетика
Всасывание. После приема внутрь в дозе 75 мг клопидогрел быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта, при этом максимальная концентрация (Сmах) неизмененного клопидогрела в плазме крови (около 2,2-2,5 нг/мл) достигается примерно через 45 минут после приема. Исходя из данных по экскреции с мочой метаболитов клопидогрела, его абсорбция составляет не менее 50%.
Распределение. In vitro клопидогрел и его основной циркулирующий в крови неактивный метаболит обратимо связываются с белками плазмы (на 98% и 94% соответственно), и данная связь является ненасыщаемой вплоть до концентрации 100 мг/л.
Метаболизм. Клопидогрел интенсивно метаболизируется в печени. In vitro и in vivo клопидогрел метаболизируется двумя путями, первый - через эстеразы и последующий гидролиз с образованием неактивного производного карбоновой кислоты (85% от циркулирующих метаболитов), второй - через систему цитохрома Р450. Вначале клопидогрел метаболизируется до 2-оксоклопидогрела (промежуточный метаболит), последующий метаболизм приводит к образованию активного метаболита - тиольного производного клопидогрела. In vitro метаболизм по этому пути осуществляется при участии изоферментов CYP3A4, CYP2C19, CYP1A2 и CYP2B6. Активный тиольный метаболит клопидогрела, который был выделен в исследованиях in vitro, быстро и необратимо связывается с рецепторами тромбоцитов, блокируя, таким образом, агрегацию тромбоцитов. Сmах активного метаболита клопидогрела после однократного приема нагрузочной дозы клопидогрела 300 мг в 2 раза выше, чем после приема дозы 75 мг в течение 4 дней.
Выведение. В течение 120 часов после приема внутрь 14С-меченого клопидогрела около 50% радиоактивности выделяется почками и приблизительно 46% - через кишечник. Период полувыведения клопидогрела после однократного приема в дозе 75 мг составляет 6 часов, основного неактивного метаболита после однократного и повторных приемов - 8 часов.
Фармакогенетика
В активации клопидогрела участвуют несколько полиморфных изоферментов (CYP) системы цитохрома Р450. CYP2C19 вовлечен в образование как активного метаболита, так и промежуточного метаболита клопидогрела. Фармакокинетика и антитромбоцитарные эффекты активного метаболита клопидогрела, исследованные посредством агрегации тромбоцитов ex vivo, отличаются в зависимости от генотипа CYP2C19. Аллель гена CYP2C19*1 отвечает за нормально функционирующий метаболизм, тогда как аллели гена изоферментов CYP2C19*2 и CYP2C19*3 ответственны за сниженный метаболизм. Эти аллели ответственны за снижение метаболизма примерно в 85% среди представителей европеоидной расы и в 99% среди представителей монголоидной расы. Другие аллели, связанные со сниженным метаболизмом, представлены изоферментами CYP2C19*4, *5, *6, *7 и *8, но они редко встречаются в общей популяции. Частота встречаемости генотипов со сниженным метаболизмом CYP2C19 среди европеоидов составляет около 2%, среди негроидов - 4%, монголоидов - 14%.
Особые группы пациентов
Фармакокинетика активного метаболита клопидогрела у отдельных групп пациентов не изучена.
Пациенты пожилого возраста. Не было получено различий по показателям агрегации тромбоцитов и времени кровотечения у лиц пожилого (старше 75 лет) и более молодого возраста. У пациентов пожилого возраста коррекции дозы не требуется.
Пациенты с нарушением функции почек. После повторных приемов клопидогрела в дозе 75 мг/сутки у пациентов с тяжелым нарушением функции почек (клиренс креатинина от 5 до 15 мл/мин) ингибирование АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов ниже (25%) по сравнению с таковым у здоровых лиц, а удлинение времени кровотечения подобно таковому у здоровых лиц, получавших клопидогрел в дозе 75 мг в сутки.
Пациенты с нарушением функции печени. У пациентов с тяжелым поражением печени после приема клопидогрела в суточной дозе 75 мг в течение 10 дней ингибирование АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов подобно таковому у здоровых добровольцев. Среднее время кровотечения также сопоставимо.
Пациенты разной этнической принадлежности. Распространенность аллелей генов изофермента CYP2C19, отвечающих за промежуточный или сниженный метаболизм, отличается у представителей различных этнических групп. Имеющиеся ограниченные данные в отношении представителей монголоидной расы не позволяют оценить значение генотипирования изофермента CYP2C19 для клинического исхода событий.
Распределение. In vitro клопидогрел и его основной циркулирующий в крови неактивный метаболит обратимо связываются с белками плазмы (на 98% и 94% соответственно), и данная связь является ненасыщаемой вплоть до концентрации 100 мг/л.
Метаболизм. Клопидогрел интенсивно метаболизируется в печени. In vitro и in vivo клопидогрел метаболизируется двумя путями, первый - через эстеразы и последующий гидролиз с образованием неактивного производного карбоновой кислоты (85% от циркулирующих метаболитов), второй - через систему цитохрома Р450. Вначале клопидогрел метаболизируется до 2-оксоклопидогрела (промежуточный метаболит), последующий метаболизм приводит к образованию активного метаболита - тиольного производного клопидогрела. In vitro метаболизм по этому пути осуществляется при участии изоферментов CYP3A4, CYP2C19, CYP1A2 и CYP2B6. Активный тиольный метаболит клопидогрела, который был выделен в исследованиях in vitro, быстро и необратимо связывается с рецепторами тромбоцитов, блокируя, таким образом, агрегацию тромбоцитов. Сmах активного метаболита клопидогрела после однократного приема нагрузочной дозы клопидогрела 300 мг в 2 раза выше, чем после приема дозы 75 мг в течение 4 дней.
Выведение. В течение 120 часов после приема внутрь 14С-меченого клопидогрела около 50% радиоактивности выделяется почками и приблизительно 46% - через кишечник. Период полувыведения клопидогрела после однократного приема в дозе 75 мг составляет 6 часов, основного неактивного метаболита после однократного и повторных приемов - 8 часов.
Фармакогенетика
В активации клопидогрела участвуют несколько полиморфных изоферментов (CYP) системы цитохрома Р450. CYP2C19 вовлечен в образование как активного метаболита, так и промежуточного метаболита клопидогрела. Фармакокинетика и антитромбоцитарные эффекты активного метаболита клопидогрела, исследованные посредством агрегации тромбоцитов ex vivo, отличаются в зависимости от генотипа CYP2C19. Аллель гена CYP2C19*1 отвечает за нормально функционирующий метаболизм, тогда как аллели гена изоферментов CYP2C19*2 и CYP2C19*3 ответственны за сниженный метаболизм. Эти аллели ответственны за снижение метаболизма примерно в 85% среди представителей европеоидной расы и в 99% среди представителей монголоидной расы. Другие аллели, связанные со сниженным метаболизмом, представлены изоферментами CYP2C19*4, *5, *6, *7 и *8, но они редко встречаются в общей популяции. Частота встречаемости генотипов со сниженным метаболизмом CYP2C19 среди европеоидов составляет около 2%, среди негроидов - 4%, монголоидов - 14%.
Особые группы пациентов
Фармакокинетика активного метаболита клопидогрела у отдельных групп пациентов не изучена.
Пациенты пожилого возраста. Не было получено различий по показателям агрегации тромбоцитов и времени кровотечения у лиц пожилого (старше 75 лет) и более молодого возраста. У пациентов пожилого возраста коррекции дозы не требуется.
Пациенты с нарушением функции почек. После повторных приемов клопидогрела в дозе 75 мг/сутки у пациентов с тяжелым нарушением функции почек (клиренс креатинина от 5 до 15 мл/мин) ингибирование АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов ниже (25%) по сравнению с таковым у здоровых лиц, а удлинение времени кровотечения подобно таковому у здоровых лиц, получавших клопидогрел в дозе 75 мг в сутки.
Пациенты с нарушением функции печени. У пациентов с тяжелым поражением печени после приема клопидогрела в суточной дозе 75 мг в течение 10 дней ингибирование АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов подобно таковому у здоровых добровольцев. Среднее время кровотечения также сопоставимо.
Пациенты разной этнической принадлежности. Распространенность аллелей генов изофермента CYP2C19, отвечающих за промежуточный или сниженный метаболизм, отличается у представителей различных этнических групп. Имеющиеся ограниченные данные в отношении представителей монголоидной расы не позволяют оценить значение генотипирования изофермента CYP2C19 для клинического исхода событий.
Срок годности
2 года.
Не использовать по истечении срока годности, указанного на упаковке.
Не использовать по истечении срока годности, указанного на упаковке.
Условия хранения
В сухом, защищенном от света месте при температуре не выше 25°С.
Хранить в местах, недоступных для детей.
Хранить в местах, недоступных для детей.
Особые указания
Кровотечение и нарушения со стороны крови
При лечении клопидогрелом, особенно в течение первых недель терапии и/или после инвазивных кардиологических процедур, хирургического вмешательства, необходимо вести тщательное наблюдение за пациентами в отношении признаков кровотечения, в том числе скрытого. В случае появления на фоне лечения клинических симптомов, подозрительных на возникновение кровотечения, следует срочно сделать клинический анализ крови, определить активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), количество тромбоцитов, тесты функциональной активности тромбоцитов и провести другие необходимые исследования.
Клопидогрел, как и другие антитромбоцитарные лекарственные средства, следует применять с осторожностью у пациентов, имеющих повышенный риск развития кровотечения, связанный с травмой, хирургическим вмешательством или другими патологическими состояниями, а также у пациентов, получающих ацетилсалициловую кислоту, нестероидные противовоспалительные препараты, в том числе ингибиторы ЦОГ-2, гепарин или ингибиторы гликопротеина IIb/IIIa.
Совместное применение клопидогрела с варфарином не рекомендуется (за исключением особых редких клинических ситуаций, например, наличие флотирующего тромба в левом желудочке, стентирование у пациентов с мерцательной аритмией), поскольку может усилить интенсивность кровотечения (см. "С осторожностью", "Взаимодействие с другими лекарственными препаратами").
Если пациенту предстоит плановая хирургическая операция, и при этом нет необходимости в антитромбоцитарном эффекте, то за 7 дней до операции прием клопидогрела следует прекратить. Клопидогрел удлиняет время кровотечения и должен применяться с осторожностью у пациентов с заболеваниями, предрасполагающими к развитию кровотечений (особенно желудочно-кишечных и внутриглазных).
Пациента необходимо предупредить о том, что при приеме клопидогрела (одного или в комбинации с ацетилсалициловой кислотой) для остановки кровотечения может потребоваться больше времени, а также о том, что в случае возникновения у них необычного (по локализации и продолжительности) кровотечения им следует сообщить об этом своему лечащему врачу. Пациент должен информировать врачей, в том числе стоматологов, о том, что он принимает клопидогрел, перед любой предстоящей операцией или перед началом приема любого нового лекарственного препарата.
Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура
Очень редко после применения клопидогрела (иногда непродолжительного) отмечались случаи развития тромботической тромбоцитопенической пурпуры (ТТП), которая характеризуется тромбоцитопенией, микроангиопатической гемолитической анемией, неврологическими расстройствами, нарушением функции почек и лихорадкой. ТТП является потенциально угрожающим жизни состоянием, требующим немедленного лечения, включая плазмаферез.
У пациентов после острого ишемического инсульта клопидогрел не рекомендуется к применению в течение первых 7 дней (в связи с отсутствием данных по применению при этом состоянии).
У пациентов с генетически обусловленным снижением функции CYP2C19 клопидогрел в рекомендуемых дозах в меньшей степени метаболизируется до активного метаболита и оказывает меньшее влияние на функцию тромбоцитов. Хотя клиническая значимость данного взаимодействия до конца не выяснена, следует избегать совместного применения клопидогрела с лекарственными препаратами, которые являются сильными или умеренными ингибиторами CYP2C19 (см. раздел "Взаимодействие с другими лекарственными препаратами").
При необходимости совместного применения клопидогрела с ингибиторами протонной помпы омепразолом или эзомепразолом пациенты должны тщательно наблюдаться.
При лечении клопидогрелом, особенно в течение первых недель терапии и/или после инвазивных кардиологических процедур, хирургического вмешательства, необходимо вести тщательное наблюдение за пациентами в отношении признаков кровотечения, в том числе скрытого. В случае появления на фоне лечения клинических симптомов, подозрительных на возникновение кровотечения, следует срочно сделать клинический анализ крови, определить активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), количество тромбоцитов, тесты функциональной активности тромбоцитов и провести другие необходимые исследования.
Клопидогрел, как и другие антитромбоцитарные лекарственные средства, следует применять с осторожностью у пациентов, имеющих повышенный риск развития кровотечения, связанный с травмой, хирургическим вмешательством или другими патологическими состояниями, а также у пациентов, получающих ацетилсалициловую кислоту, нестероидные противовоспалительные препараты, в том числе ингибиторы ЦОГ-2, гепарин или ингибиторы гликопротеина IIb/IIIa.
Совместное применение клопидогрела с варфарином не рекомендуется (за исключением особых редких клинических ситуаций, например, наличие флотирующего тромба в левом желудочке, стентирование у пациентов с мерцательной аритмией), поскольку может усилить интенсивность кровотечения (см. "С осторожностью", "Взаимодействие с другими лекарственными препаратами").
Если пациенту предстоит плановая хирургическая операция, и при этом нет необходимости в антитромбоцитарном эффекте, то за 7 дней до операции прием клопидогрела следует прекратить. Клопидогрел удлиняет время кровотечения и должен применяться с осторожностью у пациентов с заболеваниями, предрасполагающими к развитию кровотечений (особенно желудочно-кишечных и внутриглазных).
Пациента необходимо предупредить о том, что при приеме клопидогрела (одного или в комбинации с ацетилсалициловой кислотой) для остановки кровотечения может потребоваться больше времени, а также о том, что в случае возникновения у них необычного (по локализации и продолжительности) кровотечения им следует сообщить об этом своему лечащему врачу. Пациент должен информировать врачей, в том числе стоматологов, о том, что он принимает клопидогрел, перед любой предстоящей операцией или перед началом приема любого нового лекарственного препарата.
Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура
Очень редко после применения клопидогрела (иногда непродолжительного) отмечались случаи развития тромботической тромбоцитопенической пурпуры (ТТП), которая характеризуется тромбоцитопенией, микроангиопатической гемолитической анемией, неврологическими расстройствами, нарушением функции почек и лихорадкой. ТТП является потенциально угрожающим жизни состоянием, требующим немедленного лечения, включая плазмаферез.
У пациентов после острого ишемического инсульта клопидогрел не рекомендуется к применению в течение первых 7 дней (в связи с отсутствием данных по применению при этом состоянии).
У пациентов с генетически обусловленным снижением функции CYP2C19 клопидогрел в рекомендуемых дозах в меньшей степени метаболизируется до активного метаболита и оказывает меньшее влияние на функцию тромбоцитов. Хотя клиническая значимость данного взаимодействия до конца не выяснена, следует избегать совместного применения клопидогрела с лекарственными препаратами, которые являются сильными или умеренными ингибиторами CYP2C19 (см. раздел "Взаимодействие с другими лекарственными препаратами").
При необходимости совместного применения клопидогрела с ингибиторами протонной помпы омепразолом или эзомепразолом пациенты должны тщательно наблюдаться.
Список литературы
Официальная инструкция Агрегаль от производителя.
- Государственный реестр лекарственных средств;
- Анатомо-терапевтическо-химическая классификация (ATX);
- Нозологическая классификация (МКБ-10);
- Официальная инструкция от производителя.